您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律法规 »

论医疗合同

黄小峰

近年来，医疗诉讼不管是数量还是赔偿的数额都大幅增加。这一方面是由于病人的维权意识增强；另一方面是因为社会的民主与高学历化的增进，使得专家与一般市民之间的身份、地位的差距几近泯灭。1从司法实践来看，医疗诉讼大都采取侵权行为模式对医疗机构归责；但是，医疗关系2主要是一种合同关系，因此以不存在这些关系为初步前提的既存侵权行为法理予以处理之不充分，大概是不能否定的；3同时，用违约行为处理医疗诉讼还将使损害赔偿更为合理。因此，我认为通过违约与否处理医疗诉讼将是今后发展的趋势。笔者试图在本文中对医疗合同存在的合理性、特殊性、内容等方面予以阐述，并针对医疗合同的缺陷提出规制的办法。
一． 医疗关系的契约化特质
通常情况下的医疗关系4到底是不是合同关系？至今仍然没有形成定论。反对医疗合同关系的理由，笔者总结了一下，主要有以下几点：
（一） 我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提起诉讼对医疗机构来说是不公平的。
（二） 违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。
（三） “治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。
（四） 医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。
（五） 由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。
笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。
第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。
第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。
反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。
第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。
第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。
“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。
二． 医疗合同的特性
“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此， 医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：
（一） 缔约过程中，对意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7
但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：
首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。
另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。
（二） 履约过程中，医疗行为的风险性
医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。
首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。
其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。
再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。

三． 医疗合同的性质
医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。
笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。
四． 医疗合同的订立
合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。
其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。
“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。
“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。
笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15
五． 医疗合同的内容
医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。
（一）医方的义务：
1．诊疗义务：
医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。
1． 说明义务
从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。
2． 转诊义务
由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。
上海市人大常委会


上海市测绘管理条例

　　（１９９５年１２月２９日上海市第十届人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过根据１９９７年５月２７日上海市第十届人民代表大会常务委员会第三十六次会议《关于修改〈上海市测绘管理条例〉的决定》第一次修正根据２００２年２月１日上海市第十一届人民代表大会常务委员会第三十六次会议《关于修改〈上海市测绘管理条例〉的决定》第二次修正）

　　　第一章总则
　　第一条为了加强本市测绘管理，规范测绘行为，保障测绘事业发展，促进测绘事业为经济建设、城市建设和社会发展服务，根据《中华人民共和国测绘法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本条例。
　　第二条在本市行政区域内从事测绘活动，适用本条例。
　　第三条本条例所称测绘活动，是指天文测量、大地测量、重力测量、界线测量、工程测量、地形测绘、地籍测绘、地下管线测绘、航道、海洋与滩涂测绘以及卫星测量、摄影与遥感测绘、数字化测绘等；建立与各种地图相应的地理信息系统；编制地下综合管线图和各种地图；使用和管理测绘成果；设置、使用和维护测量标志；进行测绘管理等与测绘有关的活动。
　　第四条上海市测绘管理部门（以下简称市测绘管理部门）负责本市测绘管理工作。
　　本市其他有关部门和区、县有关部门应当按照各自的职责，管理本部门或者本行政区域内的测绘工作。
　　第五条本市测绘使用与国家测绘系统相联系并相对独立和统一的上海平面坐标系统、吴淞高程系统，执行国家规定的等级和技术标准。
　　大于、等于五千分之一比例尺的地形图测绘，应当按照上海统一的平面坐标系统进行分幅和编号；小于五千分之一比例尺的地形图测绘，应当纳入国家基本比例尺的地形图系列。
　　第六条单位和个人应当为测绘提供便利，不得妨碍和阻挠测绘人员依法从事测绘活动。
　　第七条市测绘管理部门负责对测绘工作进行监督检查。测绘监督检查人员执行公务时，应当出示检查证件，并对涉及的技术秘密和业务秘密予以保密。
　　被监督检查者应当提供有关资料和设备。
　　　第二章测绘活动管理
　　第八条市测绘管理部门会同市有关部门编制本市基础测绘和其他重大测绘项目规划，报市人民政府批准并报国务院测绘行政主管部门备案后，组织实施。
　　本市其他有关部门编制的本部门专业测绘规划，报市测绘管理部门备案后，组织实施。
　　第九条市测绘管理部门会同市房地产行政主管部门编制本市地籍测绘规划，并组织协调有关测绘机构实施。
　　第十条行政区域界线测绘，按照国务院和市人民政府规定的办法进行。
　　土地、建筑物、构筑物以及地面上其他附着物的权属界址线测绘，按照县级以上人民政府确定的权属界线的界址点、界址线或者提供的有关登记资料和附图进行。
　　第十一条承担测绘任务的单位应当经国家有关部门或者市测绘管理部门审查合格，取得《测绘资格证书》后，方可从事测绘活动。
　　外省市测绘单位在本市从事测绘活动的，应当持有效的《测绘资格证书》，向市测绘管理部门备案。
　　境外组织在本市从事测绘活动的，应当持国家规定的批准文书，向市测绘管理部门备案。
　　第十二条取得涉及测绘的《工程勘察证书》的单位，可以在核定范围内从事测绘活动。
　　《工程勘察证书》的发证机关应当在发出涉及测绘的《工程勘察证书》后三十日内，向市测绘管理部门备案。
　　第十三条测绘资格按照国家有关规定分为甲、乙、丙、丁四级。
　　甲级测绘资格由市测绘管理部门初审后，报国务院测绘行政主管部门审批；乙、丙、丁级测绘资格由市测绘管理部门审批。
　　第十四条申请测绘资格应当具备下列条件：
　　（一）有规定数量的专业技术人员、技术工人和质量检验人员；
　　（二）有相应的仪器设备和设施，主要仪器设备有计量检定合格证书；
　　（三）有固定的工作场所；
　　（四）有技术、质量与资料管理制度。
　　第十五条申请甲级测绘资格的，市测绘管理部门应当自收到申请材料之日起三十日内作出初审意见，合格的，报国务院测绘行政主管部门审批；不合格的，书面通知申请人。
　　申请乙、丙、丁级测绘资格的，市测绘管理部门应当自收到申请材料之日起三十日内作出审核决定，合格的，颁发《测绘资格证书》；不合格的，书面通知申请人。
　　第十六条《测绘资格证书》有效期为五年，发证机关负责进行年检。在有效期届满前三个月内，办理复审手续。
　　《测绘资格证书》不得涂改、转让、转借和出租。
　　第十七条持有《测绘资格证书》的单位，必须按照规定的业务范围、作业区域和作业限额从事测绘活动。
　　第十八条承担测绘任务的单位，应当在测绘前按照规定向市测绘管理部门进行测绘项目登记。未经登记的，不得从事测绘活动。
　　测绘项目登记的范围和具体办法，由市测绘管理部门制定，报市人民政府批准后施行。
　　列入国家测绘规划的项目，不再登记。
　　第十九条市质量技术监督管理部门按照有关规定，对测绘仪器设备进行计量检定。
　　测绘单位不得使用未经计量检定或者经计量检定不合格的仪器设备进行测绘。
　　第二十条地下管线建设单位应当按照全市统一的技术标准及时、准确地测量地下管线的空间位置，编制地下管线竣工图；市测绘管理部门应当进行监督检查，并组织地下综合管线的测绘。
　　地下管线建设单位应当按照规定向市城市建设档案管理机构报送地下管线竣工图。市城市建设档案管理机构应当在收到地下管线竣工图后两个月内提供给市测绘管理部门。市测绘管理部门应当组织编制统一的地下综合管线图。
　　第二十一条需要在本市申请航线、航带进行民用航空摄影测量的任何单位，应当向市测绘管理部门提出申请，经审核同意的，由市测绘管理部门向有关军事主管部门办理民用航空摄影测量手续。
　　　第三章测绘成果管理
　　第二十二条本条例所称测绘成果，是指通过测绘活动完成的地理坐标数据、地形地貌影像、各类地图等有关资料。
　　第二十三条测绘单位完成的测绘成果，应当向市测绘管理部门汇交测绘成果目录，天文测量、大地测量、重力测量、卫星测量的数据和图件以及正式印制的地图应当汇交副本。
　　市测绘管理部门应当组织编制地形、地籍合一的地形图，地形测绘和地籍测绘单位应当提供有关图件。
　　市测绘管理部门定期编制本市测绘成果目录，并向有关使用单位提供。
　　第二十四条测绘单位提供的测绘成果资料必须标明《测绘资格证书》编号。
　　测绘成果盖有“上海市测绘管理办公室测绘资料专用章”，方可在城市规划、土地管理、建设管理等领域使用。
　　第二十五条使用军事部门测绘成果的，应当按照国家规定的程序，向有关军事测绘主管部门办理使用手续。
　　第二十六条市测绘管理部门对测绘成果实施质量监督。
　　测绘单位不得提供质量不合格的测绘成果。
　　第二十七条测绘成果属于知识产权的，适用有关法律的规定，任何单位和个人未经成果所有权人许可，不得复制、转让或者转借。
　　市测绘管理部门保管测绘单位汇交的测绘成果，应当遵守前款规定。
　　第二十八条有密级的基础测绘成果需要公开使用的，必须报市测绘管理部门同意，经解密处理后，方可公开使用。
　　有密级的其他测绘成果需要公开使用的，必须经成果所有权人同意，作解密处理并报市测绘管理部门备案后，方可公开使用。
　　测绘成果所有权人向其他组织和个人提供本市未公开的测绘成果的，应当按照国家有关规定办理。涉及国家秘密的测绘成果，应当经市保密行政主管部门审查批准。
　　保密地图或者内部地图（含内部书刊地图插页，下同）不得公开出版、发行、展示或者销售。
　　第二十九条编制本市保密地图、内部地图的单位，必须在印刷前将试印样图送市测绘管理部门审核，经批准后方可印刷。
　　公开出版上海市行政区域内地图（含书刊地图插页）的单位，必须在印刷前将试印样图送市测绘管理部门审核，经批准后方可印刷。公开出版的地图上必须标明地图审核登记号和测绘日期。
　　公开展示、悬挂、刊登、播映标有国界线和行政区域界线的各类地图和示意图，应当按照中华人民共和国国界线标准样图和上海市行政区域界线标准样图制作。
　　第三十条印刷保密地图和内部地图的单位，必须具备规定的保密条件。
　　　第四章测量标志管理
　　第三十一条本条例所称测量标志，是指测绘单位为进行测量而埋设或者建造的金属觇标、木质觇标和标石等标志。测量标志分为永久性测量标志和临时性测量标志。
　　第三十二条建造永久性测量标志的单位，施工前应当按照有关规定向市测绘管理部门提出申请。
　　市测绘管理部门应当在收到建造永久性测量标志的申请后三十日内作出审批决定。
　　任何单位和个人不得阻止测绘单位依法使用测量标志用地和在建筑物上建造测量标志。
　　第三十三条区、县有关部门应当为永久性测量标志指定保管单位或者保管人员。
　　建造永久性测量标志的单位应当与保管单位或者保管人员签订测量标志保管书，并按照规定办理交接手续。
　　保管单位或者保管人员应当定期向市测绘管理部门报告保管情况。
　　第三十四条使用永久性测量标志的人员应当持测绘单位的证件，并接受保管单位或者保管人员的查询。
　　保管单位或者保管人员不得干扰使用永久性测量标志的人员按照规定使用测量标志，不得向使用人员索取保管费。
　　使用永久性测量标志的人员应当使测量标志保持原状，因使用不当造成测量标志损坏的，应当立即通知保管单位或者保管人员，并按照有关规定予以赔偿。
　　第三十五条建造永久性测量标志的单位应当负责标志的日常保养与维修。
　　第三十六条任何单位和个人都有保护永久性测量标志和临时性测量标志的义务，不得从事危及测量标志安全的活动。
　　第三十七条遇有特殊情况需要拆迁永久性测量标志或者危及永久性测量标志安全和使用效能时，任何单位和个人必须取得建造永久性测量标志单位的同意，并向市测绘管理部门提出申请。
　　市测绘管理部门批准拆迁永久性测量标志后，应当会同原建造单位对迁建工作作出安排，并通知测量标志所在地区、县有关部门及保管单位或者保管人员。
　　　第五章法律责任
　　第三十八条对违反本条例的行为，由市测绘管理部门按照下列规定进行处理：
　　（一）违反本条例第十一条、第十七条规定的，责令停止测绘，没收违法所得，可并处违法所得百分之五十至百分之一百的罚款；
　　（二）违反本条例第十六条第二款规定的，责令停止测绘一至二年或者予以吊销《测绘资格证书》的处罚；
　　（三）违反本条例第十八条第一款、第二十一条、第三十四条第一款规定的，责令停止测绘；
　　（四）违反本条例第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十二条第一款规定的，责令限期改正。逾期未改正的，停止提供国家和本市的基础测绘成果；
　　（五）违反本条例第二十六条第二款规定的，责令测绘单位补测或者重测；给用户造成损失的，除承担赔偿责任外，并可降低其资格等级；两次以上给用户造成损失的，可处以吊销《测绘资格证书》的处罚；
　　（六）违反本条例第二十九条第一款规定的，责令限期改正；逾期未改正的，取消地图编制资格。违反本条例第二十九条第二款、第三款规定的，责令限期改正；逾期未改正的，并处以三百元以上一万元以下的罚款。
　　处以罚款应当出具市财政部门印制的统一收据，罚没款按照规定上缴国库。
　　第三十九条违反本条例第十九条第二款、第二十七条、第二十八条、第三十条规定的，按照有关法律、法规处理。
　　第四十条违反本条例第三十六条或者阻挠测绘人员依法从事测绘活动的，依照治安管理处罚条例的规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十一条测绘管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十二条当事人对市测绘管理部门的具体行政行为不服的，可以按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　当事人逾期不申请复议，不提起诉讼，又不履行行政处罚决定的，市测绘管理部门可以依法申请人民法院强制执行。
　　　第六章附则
　　第四十三条本条例的具体应用问题，由市测绘管理部门负责解释。
　　第四十四条本条例自１９９６年４月１日起施行。