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医疗机构不应该承担全部责任

原告董某系某工厂的职工，2004年5月11日原告董某在工作中因工作原因被机器压伤3小时到被告某医疗机构就诊,入院诊断：左手中环指节末位节撕脱伤。该院对其行左手中环指清创、探查及腹部皮瓣修复术，术后予以抗炎、补液、止血等常规治疗。同年6月，该院对原告在局部麻醉下行腹部皮瓣断（蒂）手术，术中予以清创、修复。。。术后予以抗炎、补液等治疗。6月2日，因原告左中指有部分坏死，后将坏死体切除。。。6月17日，原告因左中指皮瓣缝合处感染要求转院，后转至他院治疗。其间共用去医疗费8794。8元。原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、精神损害赔偿金等各项损失人民币23172。80元。诉讼中，经司法鉴定，结论为：原告左手机器损伤后诊断治疗过程中存在不足；原告左手中环指缩短与被告医疗行为处置不足不存在因果关系。
合议庭第一种观点：根据侵权责任的归则原则，原告左手中环指缩短与被告医疗行为处置不足虽然不存在因果关系，但被告在诊疗过程中存在不足，被告应对其不足承担相应的责任。因原告的伤情系机器损伤所致，原告左手中环指缩短本身也与其受伤的程度有关，故被告不应承担全部责任即应承担50%的责任。对原告因此而支付的相应的医疗费、残疾赔偿金费等均应按此责任承担。
第二种观点：原告左手中环指缩短与被告医疗行为处置不足不存在因果关系，那么对原告的残疾赔偿金费就不应该支持。因为造成原告残疾的直接原因是机器的损伤，而不是医院的治疗。但该医院对其治疗存在不足，只应承担相应的医疗费，而其他费用不应由医疗机构来承担。
笔者同意第二种观点。根据侵权责任的归则原则，有过错即应承担相应的责任。在本起医患纠纷中，原告被机器损伤是首要条件，被告在给原告治疗过程中虽然存在不足的因素，但其治疗与原告左手指的缩短没有直接的因果关系，也就是说，即便换其他一家医疗机构，在治疗过程中没有不足的成分，也会因原告自身的病理而导致手指的缩短，因此，除医疗费外，其残疾、护理费等均不应由医疗机构来承担。因此，本案的被告只应对自己的不足承担相应的责任，即应承担在该医疗机构的医疗费用。而原告的其他费用可以向其所在的单位主张因工伤而享有的权利。

宣城市宣州区人民法院 何春霞 周红兵
2005年11月11日

卫生部


卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见

卫农卫发〔2009〕62号


各省、自治区、直辖市卫生厅局：

在省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农民报销医药费用，有利于加强对省市级新农合定点医疗机构监管，也有利于防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。为逐步推行和切实做好这项工作，提出以下指导意见：

一、工作目标

2009年底以前，各省（区、市）要制定出省市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。从2010年起，分别选择1-2家省级和设区市级新农合定点医疗机构开展试点工作，积极探索，创造条件，争取3年内以省为单位实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。已经在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作或其他有条件的地区，可以适当加快工作进度。

二、基本原则

（一）先行试点，稳步推进。开展省市级新农合定点医疗机构即时结报工作必须结合本省（区、市）的新农合管理、医疗机构监管和农民意愿等实际情况制定实施办法，要通过试点取得经验，循序渐进，不断完善。

（二）统一方案，规范操作。各省（区、市）应制定全省（区、市）相对统一的统筹补偿方案，原则上在省级和市级定点医疗机构应实行同级医疗机构相同起付线、补偿比，并统一新农合补偿封顶线。要制定能满足省市级新农合定点医疗机构诊治疑难重症需要和适应当地经济社会发展水平的新农合报销药物目录和诊疗项目补偿范围，明确目录外用药费用比例等，统一工作流程和结算方法。

（三）健全机制，完善服务。各省（区、市）要进一步加强和完善新农合信息化建设，逐步实现省市级新农合定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构信息系统的互联互通。省市级新农合定点医疗机构要积极参与和配合，改进和完善医疗机构内部管理运行机制，提高服务质量，规范服务行为，方便参合农民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。

三、合理确定省市级即时结报定点医疗机构

原则上由同级卫生行政部门确定省市级新农合定点医疗机构，并建立严格的准入与退出机制，进行动态监管，对年度考核不合格的，应及时取消其定点资格。统筹地区新农合经办机构应结合病人就医流向、疾病分布等因素，在省市级新农合定点医疗机构中确定开展即时结报的医疗机构，签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任等，并向社会公布名单。即时结报工作服务协议可由上级卫生行政部门统一组织本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构分别签订，有条件的地区也可由上级卫生行政部门代表本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构统一签订，在辖区内通行。

四、定点医疗机构要做好即时结报服务工作

省市级新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程序，指定科室或专人管理、经办具体业务，应安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。定点医疗机构在办理出院手续窗口附近应设立有明显标识的即时结报窗口，内部局域网应设置省级统一的新农合基本用药目录、诊疗项目等标识，工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料。定点医疗机构要对职工进行新农合政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，并适当降低参合患者预交金的数额，严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。

五、建立及时结算拨付机制

统筹地区新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订的服务协议中应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时间规定，保证垫付款及时结算拨付。一般应在一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款，定点医疗机构可定期将上月住院参合农民补偿材料直接寄送新农合经办机构，经办机构实行先结付后审核的办法。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。

六、建立简便、规范的转诊制度

参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗，应在统筹地区新农合经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构。有条件的地区，可以进一步简化转诊制度，通过合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，或者对于经转诊备案和未经转诊备案的采用不同的补偿比例来引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。

七、加强组织领导

各级卫生行政部门要充分认识在新农合定点医疗机构开展即时结报工作的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。要组织专家进行定期或不定期的抽查，加强新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的工作做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。

二〇〇九年六月二十四日